Verslag

Jouw gegevens

Familienaam *

Functie *

Controlearts
Chaperon

Wil je een kopie van dit verslag ontvangen? *

ja
nee

Heb je sinds de vorige uitbetaling iets gewijzigd aan je persoonlijke gegevens in BookU? *

ja
nee

Voornaam *

NADO-personeelslid? *

ja
nee

E-mail * De kopie van het verslag zal naar dit e-mailadres verstuurd worden

Gegevens over de controle:

Opdrachtnummer:

Stad/gemeente *

Soort controle: *

IC/binnen wedstrijdverband
OOC/buiten wedstrijdverband

Wedstrijd: *

Soort OOC-controle: *

Ploeg
Individuele sporter(s)

Ploeg *

Individuele sporter(s): *

Datum: *

Sport: *

In opdracht van: *

NADO Vlaanderen
NADO Wallonië
NADO Brussel
NADO Duitstalige gemeenschap
Belgian Cycling (enkel aanduiden indien opdrachtnummer eindigt op WB of WU)
Andere

Opdrachtgever: *

Controleteam:

Controlearts:

Chaperon 2:

Chaperon 4:

Chaperon 6:

Chaperon 1:

Chaperon 3:

Chaperon 5:

Chaperon 7:

Stalen:

Aantal urinestalen:

Aantal bloedstalen:

Verloop van de controle:

Werden er minder sporters gecontroleerd dan op opdrachtenblad vermeld? *

ja
nee

Waarom? *

Verliep de aanwijzing of oproeping op een vlotte wijze conform de regelgeving? *

ja
nee

Waarom niet? *

Gebeurden alle controles onaangekondigd? *

ja
nee

Waarom niet? *

Werden alle flesjes correct en conform de regelgeving gevuld en verzegeld? *

ja
nee

Waarom niet? *

Werden alle stalen bewaard volgens de voorziene procedure? *

ja
nee

Waarom niet? *

In welk lokaal vond de controle plaats? *

Voldeed het lokaal? *

ja
nee

Waarom niet? *

Werd een aanvullend formulier gebruikt? *

ja
nee

Opmerkingen in verband met de controle:

Zag je mogelijke onvolkomenheden of procedurefouten bij iemand van het team? *

ja
nee

Wat zag je? *

Bij wie? *

Andere opmerkingen:

Kosten:

Aantal kilometers heen en terug zonder passagiers * Afgerond tot op de eenheid. Bv. 15

Aantal kilometers heen en terug per fiets * Afgerond tot op de eenheid. Bv. 15

Aantal kilometers heen en terug met passagiers * Afgerond tot op de eenheid. Bv. 15

Naam van de passagier(s) * .

Heb je ook andere kosten gemaakt? *

ja
nee

Bedrag andere kosten: * Geef een bedrag in zonder komma bv. 15 of een bedrag met komma en 2 cijfers na de komma bv. 27,15.

Verantwoording: * Laad hier de nodige bewijsstukken van de gemaakte kosten op.

Door te rekenen kosten:

Wie voorzag het materiaal? *

NADO Vlaanderen
De opdrachtgever

.

Geen

Aantal gebruikte bloedkits voor bloedpaspoort: *

Aantal gebruikte urinekits: *

Aantal gebruikte bloedkits voor groeihormonen: *

Aantal door te rekenen kilometers met de dienstwagen: *

Veiligheid: